浙江省医疗机构之间血液调剂审批表
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调
出
方
医
疗
机
构
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医疗机构名称
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供血血站
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血液库存能否
保障急救用血
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是□ 否□
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调出品种、血型及血量
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签名： 日期：
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医务科意见
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负责人： 盖公章： 日期：
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调
入
方
医
疗
机
构
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医疗机构名称
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供血血站
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血液调入原因
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调入品种、血型及血量
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签名： 日期：
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医务科意见
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负责人： 盖公章： 日期：
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调出（入）双方机构主管卫生行政部门意见
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盖章（调出）： 日期：
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盖章（调入）： 日期：
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省卫生厅审核意见
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盖章： 日期：
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注：1、此审批表一式多份作为医疗机构间血液调剂的依据，调出（入）方、血站及各方当地卫生行政部门及省卫生厅各一份，由血液调出方医疗机构负责报当地卫生行政部门及省卫生厅审核备案。
2、省会城市医疗机构审批表增加一份报省献血管理中心备案。
