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关键词：骨髓炎科、骨病科、
　　　　 肿瘤科、骨伤科专科
联系方式
富阳中医骨髓炎医院
联系人：周丽俊
电　话：0571-63371278
邮　箱：zygb_china@126.com
传　真：0571-63372710
地　址：浙江省富阳市巨利路23号
 
新闻中心

富阳市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院登记表

2012-09-13
富阳市城镇职工基本医疗保险
市外转诊转院登记表
 
患者姓名
 
性别
 
年龄
 
医保卡号或
社会保障号
 
疾病诊断
 
联系
电话
 
患 者
（代理人）
签 名
 
转出医院
 
科别
 
住院号
 
转院（诊）
理    由
 
拟转往
何 院
 
经治医生签    名
 
转出医院意见
 
 
 
 
 
 
                 年    月    日
科主任
签 名
 
医保
经办
机构
意见
 
 
 
 
 
年    月    日
转入医院审查意见
经审查，确系该患者本人在我院住院治疗。
 
 
 
           年    月    日
注：1、此表一式三份，转出医院一份，市医保处一份，参保人员一份。
2、参保人员须携带本表、本人身份证和医保证历到市外医院就医，并经市外医院的医疗保险管理部门审查盖章。
3、转诊转院人员结报住院医疗费用时除提供本表外，须提供住院票据、住院费用明细总清单（出单处盖章）、出院记录、大项检查报告复印件、特殊材料证明及医保证历卡等。
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